Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП/ВТЭО: обзор рекомендаций ACC 2020
Одним из наиболее распространенных показаний для назначения постоянной антикоагулянтной терапии является фибрилляция предсердий (ФП). В то же время известно, что до 25-35% пациентов, страдающих ФП, одновременно имеют ишемическую болезнь сердца. Очевидно, что высокая частота встречаемости сочетания двух заболеваний во многом обусловлена общностью факторов риска их развития. Обсуждая антитромботическую терапию, следует отметить, что наиболее оптимальным вариантом при сочетании стабильной ишемической болезни сердца и ФП является назначение антикоагулянта.
Однако наибольшие вопросы антитромботической терапии при сочетании этих двух заболеваний возникают в случае необходимости более интенсивной антитромбоцитарной терапии после выполненного чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ). За последнее десятилетие было завершено несколько рандомизированных исследований (WOEST1, PIONEER AF-PCI2, RE-DUAL PCI3, AUGUSTUS4 и ENTRUST-AF PCI5), целью которых являлось определение наиболее оптимальной стратегии антитромботической терапии у пациентов, имеющих показания к приему антикоагулянтной терапии по поводу ФП и перенесших ЧКВ.
По большей части именно на основании перечисленных выше исследований эксперты Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) выпустили рекомендательный документ6, посвященный обсуждению тактики антитромботической терапии у пациентов с ФП, которым было выполнено ЧКВ. Следует также отметить, что в качестве ситуации, требующей длительной/постоянной антикоагулянтной терапии, в тексте обсуждается не только ФП, но и венозные тромбоэмболии.
Далее мы остановимся на ключевых положениях нового документа.
1. Так, во-первых, авторы отметили, что у подавляющего большинства пациентов не должна использоваться тройная терапия, включающая антикоагулянт (практически во всех ситуациях, за исключением отдельных случаев, например, антифосфолипидного синдрома, предпочтительным является использование прямых пероральных антикоагулянтов, а не варфарина), аспирин и ингибитор рецепторов P2Y12. Стратегией по умолчанию (после выписки из стационара) является двойная терапия – антикоагулянт и ингибитор рецепторов P2Y12.
2. В случае использования тройной терапии ее назначение рекомендовано на максимально короткий период времени и только у пациентов с высоким риском атеротромботических событий. Так, например, если пациент имеет высокий риск тромбоза стента и низкий риск кровотечений, аспирин может быть добавлен к антикоагулянту и ингибитору рецепторов P2Y12 на период до 30 дней.
3. Предпочтительным антитромбоцитарным препаратом при сочетании с антикоагулянтом является ингибитор P2Y12 рецепторов. Продолжительность терапии им после ЧКВ не должна превышать 6 месяцев в случае вмешательства при стабильной ишемической болезни сердца и 12 месяцев – при остром коронарном синдроме.
4. Из ингибиторов P2Y12 рецепторов в случае сочетания с антикоагулянтом рекомендуется отдавать предпочтение клопидогрелю. В качестве антикоагулянтов следует использовать прямые пероральные антикоагулянты, а не аспирин. Отдельно подчеркивается, что несмотря на существование генетической вариабельности ответа на терапию клопидогрелем генетическое тестирование не должно использоваться рутинно и влиять на стратегию антитромбоцитарной терапии, что обусловлено отсутствием рандомизированных исследований, продемонстрировавших преимущества такого подхода.
5. В случае, если вместе с антикоагулянтом назначается аспирин, доза последнего не должна превышать 100 мг.
6. При венозных тромбоэмболических событиях, если антикоагулянт рекомендован на ограниченный период времени, длительность и интенсивность антитромбоцитарной терапии должна соответствовать действующим рекомендациям.
7. Для пациентов, перенесших венозные тромбоэмболические события и нуждающихся в постоянной антикоагулянтной терапии, длительность приема антитромбоцитарных препаратов должна ограничиваться 1 годом после ЧКВ.
8. У пациентов, имеющих высокий риск кровотечений, отмена антитромбоцитарного препарата возможна через 3 месяца при стабильной ишемической болезни сердца и через 6 месяцев после острого коронарного синдрома.
9. Для пациентов, у которых использование прямых пероральных антикоагулянтов невозможно, при приеме варфарина в сочетании с антитромбоцитарными препаратами предпочтительными являются значения международного нормализрвоанного отношения (МНО) в диапазоне 2-2.5. Таким пациетам рекомендован более частый контроль МНО.
10. Всем пациентам, принимающим 2 и более антитромботических препарата рекомендован прием ингибитора протонной помпы (или блокатора H2-гистаминовых рецепторов). При переходе на терапию только антикоагулянтом (через 1 год после ЧКВ при ФП) и при отсутствии других показаний следует отменить ингибитор протонной помпы (или блокатор Н2-гистаминовых рецепторов). Отдельно подчеркивается, что несмотря на обсуждение взаимодействия омепразола с клопидогрелем, следствием которого может быть снижение антиагрегантной эффективности последнего, единственное рандомизированное исследование, посвященное этому вопросу, не продемонстрировало увеличение риска ишемических событий у пациентов, одновременно принимающих клопидогрель и омепразол.
11. Одним из факторов, влияющим на принятие решения о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, является характеристика выполненного вмешательства. Так, наибольший риск тромботических событий имеют пациенты с бифуркационным поражением.
12. При выборе конкретного варианта терапии могут иметь значение ее цена и предпочтения пациента.
Источники:
1. Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
2. Gibson CM, et al. Am Heart J. 2015;169(4):472-8.e5.
3. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524.
4. Lopes RD, et al. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524.
5. Vranckx P, et al. Lancet. 2019;394(10206):1335-1343.
6. Writing Committee, Kumbhani DJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.011.
